临床执业医师

1.一嗅二视三动眼,四滑五叉六外展,

2.感觉神经:嗅,视,听。

3.视神经→同侧眼全盲,直接对光反射消失,间接对光反射存在。

三叉神经→同侧面部感觉障碍,咀嚼肌麻痹,张口偏向患侧,角膜反射消失。

4.运动系统:上运动神经元,下运动神经元,锥体外系,小脑。

锥体外系:纹状体(尾核、壳核、苍白球)、红核、黑质、丘脑底核,总称基底节。

5.上运动神经元:中央前回→皮质脊髓束、皮质脑干束(合称锥体束)。

6.上运动神经元瘫痪(中枢性、痉挛性):肌张力高,腱反射亢进,病理反射+,肌萎缩、肌震颤-,肌电图正常。

下运动神经元瘫痪(周围性、弛缓性):肌张力低,腱反射减弱或消失,病理反射-,肌萎缩、肌震颤+,肌电图传导减慢。

7.锥体束损害:肌张力折刀样痉挛,病理征阳性。

8.小脑蚓部损害:躯干共济失调(轴性平衡障碍)。

小脑半球损害:同侧肢体共济失调(指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验)。

9.浅感觉:痛觉,温度觉,触觉。脊神经节→后角细胞(脊髓交叉)→丘脑核团。

深感觉:运动觉,位置觉,振动觉。脊神经节→薄楔束核(延髓交叉)→丘脑核团。

10.抑制性症状:感觉减退,感觉缺失。

刺激性症状:感觉过敏(轻微刺激引起强烈感觉),感觉异常(没有刺激自发感觉)。

11.脊髓后根受损→剧烈放射性疼痛。

脊髓半切综合征→同侧中枢性瘫痪、深感觉障碍,对侧痛温觉障碍。

12.偏头痛:青春期女性多见,常有家族史,有月经期、口服避孕药、食物(奶酪、巧克力、葡萄酒等)诱因,无先兆最常见,有先兆(典型型,视觉先兆最常见)。额颞部搏动性中重度痛,伴恶心呕吐,有畏光或畏声,头痛时静卧,活动加重。治疗:首选麦角胺;麦角胺无效→曲普坦(英明格);轻中度→NSAIDs;预防→苯噻啶,丙戊酸,普萘洛尔,硝苯地平。

13.紧张性头痛:肌肉收缩性,20~40岁男女均可,有焦虑、紧张、抑郁诱因,颞部、枕后持续性轻中度钝痛,紧箍感,无恶心呕吐,头痛不影响生活,麦角胺、曲普坦无效。

14.短暂性脑缺血发作TIA:一般30min完全恢复,最长不超过24h(定义时限)。无意识丧失性跌倒发作,短暂性全面性遗忘症,双眼视力障碍。诊断依靠病史。治疗首选抗血小板聚集药(阿司匹林),抗凝药不作为常规,房颤、密集频发者用。

15.脑血栓形成:动脉粥样硬化为最常见病因。完全型(6h内),进展型(48h),缓慢进展型(2周),可逆性脑缺血发作(24~72h恢复,最长持续3周)。多无头痛,无意识障碍,无脑膜刺激征。大脑中动脉最好发:三偏征+优势半球受累时失语。椎基底动脉:眩晕+共济失调+复视。闭锁综合征:脑桥基底部梗死,意识清楚但只能以眼球上下运动表达意愿。CT(低)排除脑出血,MRI(T1低、T2高)用于早期诊断。治疗:3h内静脉溶栓,6h内动脉溶栓。尿激酶、rt-PA。

16.脑栓塞:心源性房颤为最常见病因,附壁血栓等。发病急骤,2~3h首选罂粟碱。

17.脑出血:高血压合并动脉硬化为最常见病因,青年人脑血管畸形破裂出血。老年人冬季情绪激动突发,有前驱症状,有剧烈头痛+喷射性呕吐+意识障碍+瞳孔变化+脑膜刺激征阳性+肢体瘫痪。基底节区出血最常见,最常累及豆纹动脉:三偏征+优势半球受累时失语。脑干出血:交叉瘫+针尖样瞳孔+去大脑强直。首选CT(脑实质内卵圆形均匀高)用于早期诊断,MRI(T1、T2均高)。首要甘露醇降颅压。血压≥200/110mmHg降压,控制在180/100mmHg,手术前在165/95mmHg。大脑出血>30ml,小脑>10ml→手术。

18.蛛网膜下腔出血:颅内动脉瘤为最常见病因,青年人脑血管畸形。有剧烈活动诱因,撕裂样头痛+恶心呕吐+视乳头水肿(三主征)+明显脑膜刺激征+眼底检查见玻璃体膜下片块状出血,后交通动脉动脉瘤→一侧动眼神经麻痹。常无局灶性体征。首选CT(脑池、脑室、蛛网膜下腔高),病因诊断用脑血管造影,定性诊断用腰穿。Ca阻(尼莫地平)解除痉挛。

19.帕金森病:震颤麻痹,黑质受损,纹状体内多巴胺减少,MPTP可致。酪氨酸经酪氨酸羟化酶→多巴(左旋多巴)在多巴脱羧酶→多巴胺。静止性震颤(首发)+运动迟缓(随意动作减少)+肌强直(铅管样、齿轮样)+慌张步态。治疗目的改善症状:左旋多巴最基本最有效,症状重、老年人首选,小剂量开始缓慢递增;年轻人首选多巴胺受体激动剂;抗胆碱能药。

20.癫痫:脑部神经元异常放电,有发作性、短暂性、重复性、刻板性特点,症状性、特发性(病因不明)、隐源性。部分性发作:一侧受累,→卡马西平。单纯:无意识障碍。复杂:最常见,颞叶,有意识障碍、自动症。全面性发作:双侧受累。小发作(失神发作):持物坠落,→乙琥胺。大发作(强直-阵挛发作):意识丧失、全身强直后阵挛、角弓反张、口吐白沫,→丙戊酸钠(各型均有效)。癫痫持续状态:抗癫痫药物不规范使用易导致,大发作≥30min,→地西泮+苯妥英钠,控制不再发作至少24h。诊断主要依靠临床表现(帕金森、颅底骨折亦是),脑电图EEG为最重要辅检。与假性癫痫发作鉴别点是瞳孔大小及对光反射变化。

21.脊髓压迫症:慢性,常因肿瘤压迫。刺激期有神经根痛,咳嗽、用力、屏气、大便时加重。髓内:1~3星期,常有肌萎缩,MRI梭形膨大;髓外:3~6个月,常有根痛,MRI脊髓移位。同侧障碍,外缓内快。

22.急性脊髓炎:发病前1~4周有感染史,T3~T5常见,有脊髓休克期。激素+免疫球蛋白+维生素。

23.三叉神经痛:好发于40岁以上女性,有触发点(扳机点),面颊、上下颌、舌部明显剧烈疼痛,突发突止,间歇期正常。继发性:有感觉障碍、角膜反射消失、患侧咀嚼肌瘫痪、咬合无力、张口时下颌向患侧偏斜;原发性皆正常。首选卡马西平,有效率70%~80%,无效则射频热凝术。

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