医师执业申请审核表怎样填写_医师执业申请审核表范文_医师执业申请审核表填写模板填写

医师执业申请审核表填写模板填写图片

1、姓名一栏应与身份证完全一致。

2、医师资格级别:请填执业医师(或执业助理医师)。

3、类别:请选填临床或中医、公共卫生、口腔。

4、医师资格证书编码:按医师资格证书上的号码正确填写,如:200751110510102197310196564.

5、医师执业证书编码:暂不填。

6、表中年月日:一律用公历阿拉伯数字填写。

7、学历:应填写与申请类别相应的最高学历。

8、专业技术职务任职资格:请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。若为教学系列,如讲师、副教授、教授,请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。

9、申请执业机构名称及登记号:XXXX医院登记号:XXXXX

10、申请执业机构地址:XXXXXX邮编:XXX

11、申请执业类别:临床或中医、公卫、口腔。

12、获得执业助理医师资格的时间:按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师,此项不填。

13、获得执业医师资格的时间:按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师,此项不填。

14、个人工作经历:填写参加工作以来的经历。

15、身体和健康状况:按《医师注册健康检查表》上的结果填写,如:良好。

16、业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果:不填。

17、其他要说明的问题:请填写执业范围。如内科专业或外科专业。

18、申请人签字填写年月日:并签字。

19、所有栏目填写年月日:与填表时间相同。

1、内科专业(含老年医学专业、传染病专业)

2、外科专业(含运动医学专业、小儿外科专业)

3、儿科专业

4、眼耳鼻咽喉科专业

5、皮肤病和性病专业

6、医学影像和放射治疗专业(含核医学专业)

7、医学检验、病理专业

8、急救医学专业

9、康复医学专业

10、预防保健专业

11、精神卫生专业(含精神病专业、心理卫生专业)

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